横幹連合コンファレンス

第15回横幹連合コンファレンス参加登録フォーム（入力画面）
多分野連携研究と横断型人材育成
(2024年12月14日(土)～15日(日)開催)
氏名※ （全角・漢字）	姓と名の間に半角のスペースを入れてください。
ふりがな※ （全角・ひらがな）	姓と名の間に半角のスペースを入れてください。
参加区分※	横幹連合の会員学会の会員：事前登録9,000円横幹技術協議会またはシステムイノベーションセンターの会員企業関係者：事前登録9,000円会員外（上記以外）：事前登録11,000円学生：事前登録2,000円特別参加（法人）： 100,000円
懇親会※	※懇親会の参加費はお一人様5,000円（学生は1,000円）です。（定員100名、先着順。）参加する参加しない
連絡先※	勤務先自宅
郵便番号※
住所※
ビル名等
所属※	（会社名，大学名など．勤務先がない場合は「なし」としてください。）
部課名※	（部課名、学科・研究室名など。勤務先がない場合は「なし」と入力ください。）
役職	（学生は「学生」と入力してください。）
電話※ （半角・英数）
E-mail※ （半角・英数）
支払方法※	銀行振込　振込予定日：頃【振込先銀行口座】三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店　普通口座　4583766 　口座名義：横幹連合（オウカンレンゴウ）正式な口座名義は「特定非営利活動法人横断型基幹科学技術研究団体連合」ですが、略称の「横幹連合」でお振り込みいただけます。お振込みは12月11日(水)までにお済ませください。 ※お振込みの際には、お振込人名の前に「受付番号」(登録確認メールに記載)の３桁の数字を明記ください。カード払い　カード払いを選択された場合は、受付完了後にポータルサイトからお支払いの手続きをしていただきます。請求書払い　請求書の宛名：請求書類は、受付完了メールに添付してお送りします。請求書類を郵送希望の場合は、下記に送付先を、受取人の氏名までを含めてご記入ください。
参加方法※	対面オンライン
参加予定日※	会場準備のため、ご予定をお教えください。 12月14日 12月15日
領収書	必要不要 ※領収書は開催日までにお振り込みが完了し、希望をされている方にポータルサイトにてご用意いたします。
関連行事のご案内	希望する希望しない ※「希望する」を選択した方には、今後、横幹連合の主催行事等のご案内を電子メールでお届けします。
※印は必須項目です。エラーが表示された場合は、該当する項目をご確認の上修正してください。　入力が完了しましたら、入力内容を確認するボタンを押し、確認画面が出るまでお待ちください。 ■キャンセルについて 12月7日(土)までにお申し出のあった場合は、全額（ただし振込等送金手数料を除いた額）を返金いたします。上記以降の場合は、返金いたしません。ただし、代理出席はかまいません。【問合せ先】横幹連合コンファレンス係　TEL&FAX：03-6675-4076　Email：conf2024@trafst.jp